Le défi d'aviron en salle pour l'alphabétisation des enfants
Formulaire d'inscription |
Pour envoyer les informations, cliquez sur le bouton envoyer au bas de cette page.
Vous pouvez également remplir le formulaire et le faire parvenir à :
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La Guilde du Pain d'Épices
CP 1547
St Jean de Matha, Qc
J0K 2S0
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ou |
Club Sportif MAA
2070 rue Peel
Montréal, Qc
H3A 1W6
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| Prénom et nom de famille |
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| Adresse (# civique et rue) |
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| Ville |
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| Province |
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| Code postal |
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| Téléphone (jour) |
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| Téléphone (soir) |
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| Courriel |
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| Date de naissance |
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Âge le jour de l'événement
(au 09/11/2003) |
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| Sexe |
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M F |
| Affiliation (ex: CEGEP/Université/Club) |
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| Meilleur chrono personnel ergo |
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2000m : 1000m : |
Tarif: Veuillez libeller votre chèque à La Guilde du Pain d’Épices
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Paiement effectué avant
le 27 octobre 2003 |
Paiement effectué après
le 27 octobre 2003 |
| Course |
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| Étudiants temps plein |
25 $ |
32 $ |
| Autres |
35 $ |
45 $ |
| Ramethon |
100 $ |
125 $ |
Important :
Si la journée de la tenue de l’événement, vous ne vous sentez pas bien ou vous avez eu un virus quelconque dernièrement, nous vous recommandons de ne pas participer à l’événement. La pratique de l’aviron en salle et les courses afférentes peuvent entraîner un effort physique intense et les organisateurs et les commanditaires de l’événement n’assument pas la responsabilité en ce qui a trait à toute blessure ou toute maladie qui pourraient en découler.
INDEMNISATION
Les soussignés ne tiendront pas responsables La Guilde du Pain d’Épices, les membres du conseil d’administration, les gestionnaires, les agents, les membres de la direction, les membres, les bénévoles, les employés et autres participants, organisateurs de la régate ou tout commanditaire, annonceur, tout propriétaire des locaux où a lieu l’événement,chacun étant considéré être un “indemnitee” et indemnisera de toute responsabilité, réclamation pour perte ou préjudice causés , en tout ou en partie par la négligence des “indemnitees”.
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J’ai lu les modalités et conditions du Défi de l’Aviron en salle du Québec et les modalités de cette clause dérogatoire et je confirme que j’ai bien compris les dispositions afférentes. J’ai signé sans aucune contrainte ni aucune incitation de la part de qui que ce soit.
Prénom et nom du participant
Téléphone
Date
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Consentement des parents pour les mineurs
Je soussigné, parent et (ou) tuteur légal de l’enfant mineur inscrit aux présentes accepte que l’enfant mineur participe à l’événement et j’accepte que les modalités aux présentes de tous les participants soient applicables.
Nom du parent ou du tuteur légal
Téléphone
Date
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